Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Ad-Soyad/Rumuz *Email *Telefon *Yaşam arzusu *Orta veya ŞiddetliZayıfYokÖlme arzusu *Orta veya ŞiddetliZayıfYokYaşam / Ölüm için Nedenler *Yaşam ölümden ağır basmaktaYaşam ve ölüm için nedenler eşitÖlmek yaşamaktan ağır basıyorAktif intihar girişiminde bulunma arzusu *Orta veya ŞiddetliZayıfYokPasif İntihar girişimi *Yaşamı korumak için intihar girişimiYaşamayı ölmeyi şansa bırakabilirHayatını korumak ve sürdürmek için önlemlerden kaçınmaZaman boyutu : Süresi *Kısa ve geçici dönemlerUzun dönemlerKronik veya hemen daima sürekliZaman boyutu : Sıklık *NadirenAralıklıSebat eden veya süregenDüşünce ve Arzuya karşı tutum *Kabul etmeyenAmbivalan , tepkisizKabul edenİntihar davranışını / Acting outu kontrol etme arzusu *Kontrol etme duygusu mevcutKontrol edeceğinden emin değilKontrol etme duygusu yokAktif girişimden caydıran etmenler (din, aile, başarılı olmayan ciddi hasar. Geri dönüş yok) *Caydırıcılar sebebi ile intihar etmemeCaydırıcılar hakkında biraz ilgi göstermeCaydırıcıiar hakkında hiç yada minimal ilgi taşımaDüşünülen girişim için sebep *Çevreyi etkilemek, dikkat çekmek,intikam0 ve 2 nin kombinasyonuProblemden kaçma, çözmek, tamamen sona erdirmekYöntem: Özgüllük ve Planlama *Dikkate alınmamaDikkate alınmış fakat detaylar çalışılmamışDetaylar çalışılmış ve çok iyi planlanmışYöntem: Erişilebilirlik *Yönteme ulaşamıyor, fırsat yokYöntem zaman ve çaba istiyor, fırsat gerçekten yokYöntem ve fırsata erişilebilirGelecekte yöntem ile ilgili fırsat veya erişilebilirlik önceden tahmin edilebilir.Girişimi gerçekleştirme yeteneğine ilişkin duyumları olması *Cesaret yok, korkmuş, çok zayıf, yeteneksizCesaret konusunda emin değil, yeteneği var.Yeteneği ve cesareti varGerçek girişimin beklentisi / öngörüsü *YokBelirsiz, emin değilEvetGerçek Hazırlık *YokKısmenTamİntihar Notu *YokBaşlamış fakat tamamlamamış yada bırakmamış, sadece düşünceTamamlamış, bırakmışÖlüm beklentisi içinde yapılan son hareketler *YokDüşünmüş ve bazı düzenlemeler yapmışKesin planlar yapmış yada düzenlemeleri tamamlamışTasarlanan girişimin gizlenmesi yada aldatıcı bir tavır sergilenmesi *Tasarıları açıkça belli etmekAçıklmaktan çekinmekYalan söyleme,aldatma, gizli tutma girişimlerinde bulunur.Önceki intihar girişimi *Yok1Birden fazlaSon girişimle ilgili ölme eğilimi *DüşükOrta derecede, ikilemli, emin değilYüksekGönder
