Bu formu bitirebilmek için tarayıcınızda JavaScript'i etkinleştirin.Ad Soyad *Telefon Numarası5xx xxx xx xxEmail *Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımSıcak/ ateş basmaları *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandım Bacaklarda halsizlik, titreme *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımGevşeyememe *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımÇok kötü şeyler olacak korkusu *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımBaş dönmesi veya sersemlik *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımKalp çarpıntısı *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımDengeyi kaybetme duygusu *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımDehşete kapılma *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımSinirlilik *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımBoğuluyormuş gibi olma duygusu *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımEllerde titreme *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımTitreklik *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımKontrolü kaybetme korkusu *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımNefes almada güçlük *HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımÖlüm korkusuHiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımKorkuya kapılmaHiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımMidede hazımsızlık ya da rahatsızlık hissiHiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımBaygınlıkHiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımYüzün kızarmasıHiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımTerleme (sıcaklığa bağlı olmayan)HiçHafif düzeyde Beni pek etkilemediOrta düzeyde Hoş değildi ama katlanabildimCiddi düzeyde Dayanmakta çok zorlandımGönder
